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最新医疗整形事故书面申请书(推荐)一
乙方:
为提高基层医疗临床治疗水平，保障人民群众的健康，甲乙双方本着互惠互利，合作双赢的原则在平等协商的基础上就医疗器械投放达成如下协议内容；
1、甲方为乙方免费投放________以及_______标准款_______，____________一台。所有总价格为______万元人民币。供乙方在甲方指定治疗场所使用。设备进驻乙方场所以后，设备所有权仍归甲方。
2、甲方为乙方有偿提供一次性使用_______以及一次性使用_______供乙方一次性治疗使用，为了不影响乙方医院开展工作，首次配备一次性使用_______以及一次性使用_______支，每支单价为____元，合计_______元。
3、每月耗材消耗不得低于支，否则甲方有权撤出设备。合作期间当乙方耗材使用量达到支时，甲方将其投放的设备所有权转给医院。
4、合作期间乙方不得使用非甲方提供的一次性耗材。
5、甲乙双方合作期限为_____年。
一、甲方权利和义务
1、医疗设备的使用说明书。
2、提供的设备必须是合法的医疗器械。
3、负责设备的日常维修和保养。
4、甲方承诺委派专业医务及技术人员，免费安装、调试设备并及时排除设备的各种故障。并负责医疗技术培训工作。
二、乙方权利与义务
1、须按照使用说明书进行操作，而且必须使用由甲方提供的一次性耗材，否则由上述原因引发的医疗事故完全由乙方承担。
2、对外医疗宣传中把本项技术作为内容之一，在适当场所提供能够可以宣传的位置和手段。
3、配合甲方的宣传、调研工作，甲方组织专家团队考察时，须如实反映治疗情况、效果等。
4、收集并提供病原详细的检查报告，治疗过程，治愈情况及治疗过程中发现的问题。
三、其它事项
1、甲方设备进驻乙方安排的场所，乙方必须出具设备接收确认书并提供医院的资质证明和其他相关证照、手续的复印件。
2、协议需要双方共同遵守，如有单方违约并给对方造成损失的，应由违约方进行双倍赔偿（政策因素除外）。
3、未尽事宜双方本着双赢原则另行协商，本协议壹式两份，甲乙双方各执一份，一份由甲方存档，本合同具有共同效力。
甲方代表签字、
日期:____年____月____日
乙方:
医院（盖章）
乙方代表签字:
日期:___年____月_____日
最新医疗整形事故书面申请书(推荐)二
合同签署地：______
合同编号：__________
甲方：_________有限公司乙方：________
地址：________地址：________
电话：________电话：________
传真：________传真：________
邮编：________邮编：________
为保护甲乙双方的合法利益，根据国家有关法律、法规的规定，本着平等互利、共同发展的原则，双方协商一致，特订立本合同。
一、甲乙双方同意按照本合同内容之规定执行
1.甲方授权乙方作为_______(施、市、县)区域总经销商，全面负责甲方产品___________等品牌安全套在该区域的销售及售后服务。
2.甲方要求乙方首批进货不少于_______________元，乙方保证合同期内向甲方总回款额不少于______________元，月平均回款额不少于______________元。
3.甲方按区域总经销价向乙方供货，具体价格见附表。
4.货款支付方式：_________款到发货。自签订合同之日起七日内，乙方办理第一批提贷手续，否则视为乙方自动放弃总经销权。
5.交货验收地点为甲方仓库或款到后由甲方发货至乙方所在地区的火车站或汽车站。其中长途运费由甲方负担，短途运费由乙方自行负担。
二、甲方的权利和义务
1.对乙方经营甲方系列品牌安全套的经营活动具有建议和监督权。对乙方违反合同的行为具有追究责任权，情节严重可直接追究乙方经济法律责任。
2.甲方应确保产品质量，并提供产品销售所需要的相关证件。
3.甲方承诺在合同期内不直接向乙方总经销区域内其他客商供货，否则乙方有权追究甲方经济法律责任。
三、乙方的权利和义务
1.乙方在合同规定范围内有对甲方系列品牌安全套的自主经营权。对甲方违反本合同的行为具有追究违约责任权，情节严重可直接追究甲方经济法律责任。
2.乙方应努力做好甲方产品的宣传和销售，并及时向甲方反馈市场信息和销售情况。
3.签订合同两个月内，乙方必须完成甲方产品在该地区终端市场80______%的铺货率，两个月后，甲方进行市场调查，乙方必须提供供货下级经销商及终端明细。
4.乙方保证不向总经销区域外其他区域发货，如有窜货行为，按窜货金额5倍以上给予处罚，并且甲方有权利取消乙方代理权。
5.乙方在给甲方付款时，必须把货款直接打入甲方指定的银行帐号或卡号，否则造成货款流失，由乙方负责。乙方不得以任何理由从甲方货款中借支给甲方业务人员或其他人员，否则，甲方不予认可。
四、换货及退货的有关规定
1.乙方在所有甲方产品范围内，可根据实际销售情况，可向甲方申请货物调换。例如可用甲方产品十二只太阳帽避孕套产品换成同一品牌产品二十只装水溶性太阳帽避孕套。
2.双方在合同解除时，甲方在为乙方降低经营风险，实行可退货制度(不包括首批进货)，但乙方退货总值不超过合同解除前一次购货总值。
3.乙方须保证退换货物的申请日期距货物的生产日期不超过六个月，并确保产品品质与包装外观完好无损，不影响产品的第二次销售。
4.在退换货过程中发生的运费等相关费用由乙方承担。
五、出现以下情况合同自动终止
1.甲方确认乙方恶意窜货达2次以上。
2.乙方擅自以低于产品总经销价格向外供货，造成市场混乱。
3.乙方连续三个月未能完成指定回款月平均数的70______%。
4.甲乙双方对自身权利和义务有违约而给对方造成损失的情况。
六、合同解除后，乙方应对甲方产品经营销售的全部相关内容继续承担保密任务，并退还甲方所有的文件、资料、授权委托书、经销牌等，并在半个月内清理双方所有债权债务。
七、违约责任
1、甲乙双方如有违约，违约方需赔偿对方直接经济损失，触犯法律责任，具体根据国家有关法律、法规解决。
2、发生纠纷，双方应协商解决，协商不成，由甲方所在地人民法院处理。
八、合同生效及期限
本合同自乙方进行首批提货后即生效，有效期壹年，即__________年__________月__________日至__________年__________月__________日。
九、本合同未尽事宜，经甲乙双方共同协商，并以书面形式达成的附件，经双方签字盖章后与原件具有同等法律效力。
十、本合同一式两份，均为正本，双方各执一份。
十一、双方约定事宜：_____
甲方：_____________市____医疗器械有限公司乙方：________
法人：________法人：________
授权代表：_______授权代表：_________
身份证号：_________
签章：______签章：________
合同签订日：_____年______月______日
最新医疗整形事故书面申请书(推荐)三
农村医疗服务合同
甲方：
法定代表人：
住所：
电话：
统一信用代码：
资质证书号码：
乙方：
法定代表人：
住所：
电话：
统一信用代码：
资质证书号码：
第一章总则
第一条根据《 市新型农村合作医疗实施办法》第 章第 条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。
第二条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。
第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。
第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。
第二章医疗服务管理
第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。
第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗，需核（报）销家庭账户余额的，必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。
第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。
第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。
第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。
第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。
第十二条不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。
第十三条乙方应提高参合患者入院 日确诊率，如 日内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。
第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。
第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。
第三章诊疗项目管理
第十六条合作医疗基金不予支付项目
（一）医疗服务项目类
1.院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种预防、保健性的诊疗项目。
4.各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.各种自用的保保健、按摩、检查和治疗器械。
2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。
3.电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第 章第条规定报销比例以外的。
4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。
（四）治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用
（一） 就（转）诊交通费、急救车费；
（二） 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；
（三） 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；
（四） 膳食费；
（五） 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。
第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。
第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。
第四章药品管理
第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《 市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占 %以上（二级医院%以上）。
第二十二条乙方提供的药品应占《 市新型农村合作医疗基本用药目录》内的%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。
第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。
第五章费用给付
第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在 日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在月底报送甲方。
第二十五条医疗费结算
一、结算办法
（一） 门诊医疗费结算办法
门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。
（二） 住院医疗费结算办法
甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。
如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊
二、结算依据
（一） 《 市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。
（二） 《 市新型农村合作医疗基本用药目录》。
（三） 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。
第六章惩处
第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：
（一） 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；
（二） 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；
（三） 利用职权开搭车药、回扣药品的；
（四） 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。
第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。
一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。
二、截留病人不及时转诊延误病情的。
三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。
第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。
第七章争议处理
第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。
第八章附则
第三十条本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《 市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第三十二条合同期满前个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。
第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方（签章）：
乙方（签章）:
法定代表人：
法定代表人:
签于: 年月 日
签于: 年月 日
最新医疗整形事故书面申请书(推荐)四
甲方：
地址：
电话：
乙方：
地址：
电话：
为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地介入治疗诸多因素，甲方决定新增设平板dsa系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进dsa项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下合作协议：
一、合作内容
甲乙双方约定就乙方的dsa设备在甲方医院进行投放使用以及收益回收达成合作。
二、设备概况
1、投放设备名称型号：_______。
2、产品序列号：_______。
3、数量：_______台。
4、约定价格：每台______万元。
三、设备投放期
_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
四、甲方权利和义务
1、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。
2、负责设备的日常维修和保养。
3、配备专门的设备使用操作人员、并对安全性和有效性负责。
4、使用设备进行经营活动，并按国家物价部门制定的标准取得收入。
5、甲方提供以上医疗设备供乙方使用，在合作期内，甲方负责进行设备使用培训及保修服务，设备所有权归甲方使用和所有。
五、乙方权利与义务
1、必须按照设备要求无偿提供设备要求的经营场所（包括水电、地坪、操作员住宿），并提供甲方办公场地。
2、设备投放期间的水电费用由甲方负责。
3、积极配合乙方设备投放的其他相关事宜。
六、设备收益
1、设备费用按月结算，每月_______日为甲乙双方费用结算日。
2、费用支付标准，甲方按上月净收入_______%上交乙方，作为管理费用。
七、争议解决
协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着友好原则协商解决。如果协商不成，双方可向______方所在地人民法院诉讼。
八、其他事项
1、对未尽事宜双方本着双赢原则另行协商。
2、本协议一式_______份，甲、乙双方各执_______份，协议具有共同效力。
甲方（签字）：
______年______月______日
乙方（签字）：
______年______月______日
