当你需要向相关部门提交个人工伤认定申请书时,以下是一种通用的写作格式和内容,但请确保根据你所在地区的具体法律法规和要求进行适当调整:
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[你的全名]
[你的地址]
[你的联系电话]
[日期]
[相关部门名称]
[相关部门地址]
主题:个人工伤认定申请书
尊敬的先生/女士:
我,[你的全名],于[事故发生日期]在[工作地点或工作单位]发生了工伤,特此向贵部门提交个人工伤认定申请书。详细情况如下:
1、事故经过:在[事故发生日期],我在工作中遭受了以下工伤事故:[简要描述事故经过,包括时间、地点、事故原因等]。
2、伤情描述:由于上述事故,我受到了以下伤害:[详细描述伤害部位、伤情严重程度等]。
3、医疗记录:我已经在[医疗机构名称]接受了治疗,附上了相关的医疗记录和诊断报告。
4、证人证言:我有以下证人可以作证并证明事故经过及伤情:[列出证人姓名和联系方式]。
5、附件清单:我在此附上了以下相关材料以供审阅:
- 医疗记录和诊断报告
- 事故发生地点的照片或视频
- 其他相关证明文件
我在此申请贵部门对我的个人工伤进行认定,并根据相关法律法规享受相应的工伤保障待遇。我愿意配合调查,并提供任何额外需要的信息和文件。
谢谢您的关注与配合。
此致
[你的全名]
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以上是一个简单的个人工伤认定申请书范例,你可以根据自己的具体情况进行修改和完善。确保表述清晰、真实,并附上所有必要的证明文件和医疗记录。如果有特定的法律要求或表格格式,请务必遵循。