户口迁回原籍申请书

尊敬的公安机关：

我系原籍为[原户籍所在地]的居民，因[填写原因]，于[迁出原籍时间]迁出原籍前往[现居住所在地]居住，现因[填写申请原因]，特此申请将户口迁回[原户籍所在地]。

本人代表自己和所有随迁人员郑重声明：提交本申请的内容真实，如有不实将承担相应的法律责任。

以下是迁回原籍的人员名单：

（姓名、性别、身份证号码、出生年月日、与户主关系）

特此申请。

申请人（签名）：___________________

联系电话：_______________________

日期：___________________________