农村大病救助申请书范文

尊敬的XX县农村大病救助办公室：

本人系XX村农民，因患下列疾病需要进行长期治疗，经过自筹资金和亲友帮助仍无法负担巨额的医疗费用，现特向贵办公室申请农村大病救助：

疾病名称：xxxxxx

诊断时间：xxxx年xx月xx日

医院名称：xxxxx

治疗期限：xx月xx天至今

治疗费用：xxxx元

本人特向贵办公室提出申请，希望能够得到救助。

请贵办公室对申请加以认真审查，给予帮助和支持，使我们能够顺利享受到农村大病救助的惠及。特此申请！

此致

敬礼！

申请人签字： 日期：xxxx年xx月xx日