尊敬的法院：
我是申请人（姓名/身份证号码），因事实事由属实，特此请求贵院颁发人身安全保护令，保护我在以下事件中所面临的人身安全威胁。
1、事件描述
（描述事件的发生经过，包括时间、地点、涉事人员等具体情况）
2、事件影响
（描述事件对申请人造成的直接或间接伤害，包括其对申请人的身体健康、心理健康以及其他方面的影响）
3、保护请求
基于上述事实，申请人请求贵院颁发人身安全保护令，以确保申请人及其相关亲属的人身安全。
鉴于上述情况，申请人特此申请贵院颁发人身安全保护令，禁止被申请人在特定时间、地点或情形下接近、骚扰、威胁等，以确保申请人的人身安全。
特此申请。
申请人：（姓名/签名）
日期：（具体日期）
