尊敬的法院：
我是（申请人姓名），我在此向贵法院申请立案。
事实及理由如下：
1、申请人是xxxx年x月x日与被告（如果有被告）之间发生了xxxx事故/纠纷/争议（具体描述）。
2、根据相关法律规定，申请人有权要求被告承担相应的法律责任，并要求贵法院对本案进行审理。
3、本案争议金额/案件性质（根据具体情况填写）为xxx元/属于xx类型案件。
4、申请人已经尽力通过和解等方式解决本案，但未能取得满意结果，故希望贵法院能够公正审理本案，维护申请人的合法权益。
5、附上相关证据材料（如有），并请贵法院依法受理并进行裁决。
敬请贵法院审慎处理，并依法批准本案的立案申请。
特此申请。
申请人：（申请人姓名）
日期：xxxx年x月x日
联系方式：联系电话xxxxxx、地址：xxxxxxx
