乙方签字：
时间： 20xx年x月xx日
见证人：
附:甲方乙方身份证复印件
有关赔偿费用支付申请书格式简短四
医疗事故赔偿协议书
甲方：_______________乙方：_________________
一、患者基本情况：
姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：__________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：_____元;
2、误工费：_____元;
3、住院伙食补助费：_____元;
4、陪护费：元;
5、残疾生活补助费：_____元;
6、残疾用具费：_____元;
7、丧葬费：_____元;
8、被抚养人生活费：_____元;
9、交通费：_____元;
10、住宿费：_____元;
11、精神损害抚慰金：_____元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元合计：_____元
五、赔偿款给付时间：
赔偿协议书优秀范文赔偿协议书优秀范文六、违约责任
七、其他
1、出院处理：_______________
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：日期：
篇二：事故赔偿协议书范本
甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与___驾驶的车牌为“______”货车相撞，致___受伤。___受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，___已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用 元由乙方支付;
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币 元。。该款由甲方两人自行分配。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。
赔偿协议书优秀范文合同范本九、本协议双方签字后生效。
甲方：乙方：
年_____月_____日年_____月____日
有关赔偿费用支付申请书格式简短五
甲乙双方根据《合同法》及国家有关运输规定，本着平等、互利的原则。就甲方货物委托乙方承运有关事宜。经过友好、充分协商、特订立本合同，以便双方共同遵守执行。
第一条代理事项
1.甲方委托乙方为货运代理人，进行单次货物运输代理。乙方接受甲方委托，同意作为甲方代理人，办理有关代理事项。
2.甲方应根据本协议内容，向乙方签发委托书，以便乙方完成代理事项。甲方委托乙方办理事项详见《货物运输代理授权委托书》。
第二条甲方义务
1.应于提出的发运日期(或运到日期)前_________日向乙方提供有关运输的资料与要求(包括发运地点、到货地点、货物品名、数量、性质、是否办理保价(险)、收货人全称、联系电话、传真等真实资料)，并盖章确认。
2.于每批货物发运前_________日，将需要运输的货物完整地交付给乙方，并与乙方共同办理交接验收。
3.已包装或因其他原因不易清点的货物内容和数量，由甲方自行负责。
4.已交付给乙方的资料或货物确需变更时应提前_________日书面通知乙方。
5.应在本协议约定的时间内将运输代理服务费(或包干费)支付给乙方。
第三条乙方义务
1.根据甲方的要求与提供的资料，按照本协议的规定，及时完成代理事项。
2.及时向甲方报告运输代理事务的进展情况，代理行为完成后，应将有关单据证明交付甲方。
3.对甲方提供的各种资料、文件应予以保密。
第四条代理费用及结算方法
七、结算方式：发货后付款(现付)______ 货到后付款(提付)______
凭签收回单付款□(凭签收回单付款每 天结算一次)
4.费用结算后，乙方将有关票据、单证完整、及时交付甲方。
第五条违约责任
1.在协议期内甲方给乙方的文件资料、货物有误或需要包装的货物因包装缺陷产生破损，或未将货物送到指定地点，而由此使乙方在代理行为中产生的经济损失，甲方应承担责任。
2.乙方未按协议要求运输也承担责任。乙方未经甲方同意，擅自扩大、变更代理权限，而由此造成甲方的经济损失，乙方应承担赔偿责任。
3.由于乙方原因使货物发生灭失、短少、变质、污染、损坏的，属法律、法规规定以外的乙方应承担责任。
4.由于不可抗力或_________时，双方协商可变更或解除本协议。
5、甲方委托乙方代收的货款，乙方保证在收到货款后，一星期内交付给甲方发生的银行汇款手续费，由甲方承单
第六条争议的解决
1、甲方委托乙方代收的货款，乙方保证在收到货款后，一星期内交付给甲方发生的银行汇款手续费，由甲方承担。
2、甲方委托乙方运输的货物不得夹带、匿藏危险物品和禁运物品。因夹带、匿藏危险和禁运物品被查处，由甲方承担全部法律责任和经济责任。
3、甲方委托乙方运输的货物，包装必须符合安全运输要求，对包装不符合安全运输要求的货物，乙方有权拒绝承运。甲方有权要求乙方对不符合包装要求的货物重新包装，费用由甲方承担。
4、乙方自接收甲方货物后，应在约定的时限内，将货物送达到甲方指定的送达地。乙方在运输过程中，因发生不可抗力的自然灾害和特殊情况(交通事故、道路封锁)乙方应及时通知甲方，双方协商处理。
5、双方因协议发生争议并协商不成时，可用下列第_________种方式解决
(1)向_________仲裁委员会申请仲裁;
(2)向_________法院诉讼。
第七条其他事项
1.本协议经双方当事人签字盖章后生效。如有未尽事宜，双方协商签订备忘录。经双力签的本协议附件，为本协议不可分割的组成部分。
2.协议签订后，任何一方不得擅自变更或解除。如确有特殊原因不能继续履行或需变更时，需经双方同意，协商解决。
3.本协议有效时间_________年____月____日起至_________年_____月_____日止。
第八条、本合同一式两份，双方签字，盖章后生效。
甲方名称(盖章)：_________乙方名称(盖章)：_________
甲方地址：_________乙方地址：_________
外币账号：_________外币账号：_________
人民币账号：_________人民币账号：_________
_________年____月____日_________年____月____日
有关赔偿费用支付申请书格式简短六
甲方：______________医院
乙方：_______________
鉴于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
__________市__________年度职工平均工资：______________元。
__________市__________年度城镇居民平均生活费：______________元。
__________市城镇居民最低生活保障金：______________元。
第二条赔偿项目及计算方法_______________
第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：_________________医院乙方：______________
代表：______________
日期：______________日期：______________
有关赔偿费用支付申请书格式简短七
甲方：广州市工程有限公司
法定代表人：，职务：经理
乙方：刘，刘三之父，身份证号码：
黄，刘三之母，身份证号码：
乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于xx年xx月xx日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年8月7日死亡。刘三，男，xx岁，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：刘，年龄：50岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ;
母亲：黄，年龄：45岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： 。
为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币 元(大写： 元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
三、付款方式和付款时间
甲方于x年xx月xx日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
六、违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
七、争议解决
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。
八、其他
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方(盖章)： 乙方签字：
签订时间：xx年xx月xx日
有关赔偿费用支付申请书格式简短八
甲方(单位)：
法定代表人：
乙方(职工家属)：
身份证号码：
就工亡赔偿事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、事故经过
1.职工(身份证号：，下称工亡职工)于年月日在甲方工作过程中发生事故去伤。
2.工亡职工亲属情况：。
(上述亲属情况由乙方提供并保证其真实性)
二、赔偿金额
1.双方确认，事故处理过程中，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：医疗费用、乙方亲属的差旅费用。
2.甲方同意向乙方支付工亡补偿：人民币(大写)(￥元)。
上述工亡补偿包括但不限于工亡所引起的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工伤补助金、事故处理过程的医疗费、交通差旅费等所有与工伤有关的赔偿、费用与补偿。
3.工亡补偿支付时间：
年月日前支付。
4.乙方指定收款账号：。
开户行：。
户名：。
5.补充说明：相关补偿应为税后乙方实收金额。
6.工伤保险处理：各方同意按下列第种方式处理：
(1)甲方配合办理工亡职工的工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿包含在本条约定的工亡补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工亡补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工亡待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。
(2)甲方配合办理工亡职工的工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本条约定的工亡补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定支付工亡补偿。
三、特别声明
1.本协议签订后，甲、乙双方关于工亡、工亡职工原劳动关系履行中的一切权利义务就此解决，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、抚恤金、费用报销等，不得提起监察、投诉立案、劳动仲裁或诉讼等，亦不得通过民事侵权或其它案由向甲方及甲方工作人员索赔。
甲方亦不得向乙方主张其它权利。
2.乙方人员内部的款项分配，以及工亡职工其它亲属主张权利的，甲方均不再承担任何责任与赔偿。如因此导致甲方另外赔偿或损失的，甲方有权向乙方追偿。
3.本协议中乙方签名人员，确认具有签署本协议的权利，并代表工亡职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。
四、违约责任
1.甲方迟延付款的，每逾期一日，应按逾期金额的1‰向乙方支付违约金。
2.因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应向守约方赔偿守约方因此产生的调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费等费用。
五、其它
1.本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。
2.本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
签署时间：年月日
甲方(盖章)：
本人同意本协议，并代表工亡职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。
乙方(签字)：
见证人签字：
