赔偿名称
计算天数
主张依据
计算标准
赔偿金额
医疗费
误工费
有固定收入
无固定收入
不能举证收入
护理费
有固定收入
无固定收入
不能举证收入
雇佣人护理
交通费
住宿费
营养费
住院伙食补助费
残疾赔偿金
城镇居民
小于60周岁
60-75周岁
农村居民
75周岁以上
残疾辅助器具费
丧葬费
死亡赔偿金
城镇居民
小于60周岁
60-75周岁
农村居民
75周岁以上
被扶养人生活费
城镇居民
小于18周岁
60-75周岁
农村居民
75周岁以上
精神损害抚慰金
财产损失
其他
总计
主张人签名
日期