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交通事故处理赔偿申请书如何写(五篇)

时间:2020-06-27 01:31:55

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交通事故处理赔偿申请书如何写(五篇)

在日常的学习、工作、生活中,肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢?以下是我为大家搜集的优质范文,仅供参考,一起来看看吧

交通事故处理赔偿申请书如何写一

乙方:射阳为民交通事故理赔服务有限公司

甲方与乙方射阳为民交通事故理赔服务有限公司合作为处理交通事故理赔事宜。经甲乙双方共同协商,一致达成以下协议:

1. 甲方垫付人民币给乙方支付给伤者。

2. 伤者自愿将超出赔款以外的赔偿款作为乙方的代理费用,此代理费甲方分得三分之二,乙方分得三分之一。

3. 在签订协议时甲方先行垫付 待事故理赔结束后支付。

4. 乙方收到甲方的垫付款后,应承担该垫付款的一切风险,如伤者反悔及垫付款被骗等情况,均由乙方承担所有责任,并且乙方承担经济赔偿。

5. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方签字: 乙方盖章:

20__年 月 日

交通事故处理赔偿申请书如何写二

甲方:_____________

姓名:_____________

性别:_____________

年龄:_____________

户籍所在地:_____________

现在住址:_____________

乙方:_____________

姓名:_____________

性别:_____________

年龄:_____________

户籍所在地:_____________

现在住址:_____________

事件概括:_____________年_______月_______日_______时_______分,驾驶车______________(牌照号)由行至______________公路_______公里处时,与前面正常行驶的_____________________车(牌照号)相撞,造成当场死亡。现(甲方)与(乙方)就死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币______________万元,大写______________万元)。

二、甲方将上述______________万元于本协议签订后当日付给乙方______________万元,剩余的______________万元于_______年_______月_______日前一次性付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后,由乙方二人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行二次(最终)付款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担,另一方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理的。

七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人在场,乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

甲方:_____________乙方:_____________

代表:_____________代表:_____________

年月日

以上就是小编为大家整理的有关交通事故死亡赔偿自行协议书范本的知识,如果您还有更多的疑问,可以咨询专业律师,或者直接委托律师帮您摆脱法律困境。

交通事故处理赔偿申请书如何写三

甲方:身份证号:

甲方委托代理人:身份证号:

乙方:身份证号:

乙方委托代理人:身份证号:

xx年xx月xx日时,甲方的车号为________的出租车停于________路边,乙方醉酒驾驶摩托车从________往________行驶,撞至甲方出租车后,造成乙方右腿小腿骨折,甲方出租车后保险杠与尾灯损坏的交通事故。事故发生后甲方立即将乙方送至________医院进行治疗,后转致________医院,经确诊为小腿骨折,再无其他伤势。后经医院治愈后于________年________月________日出院,出院后经甲乙双方协商,针对该起事故达成如下协议:对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲乙双方在公正、公平、自愿的前提下进行调解,此协议是双方真实意思表示,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定,乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计________元人民币。本协议签字时,本案纠纷即时完结,甲方与乙方即时再与本案没有任何关系。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的,乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利,以后无论乙方身体发生任何变化,甲方均不再负任何法律责任。甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等所有理由,向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由,向甲方索要赔偿费用。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非民法典所指明的一方所制定的格式文本,双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币拾万元。

五、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方签字(手印):乙方签字(手印):

甲方委托代理人:乙方委托代理人:

年月日

交通事故处理赔偿申请书如何写四

原告廖,男,1x年x月xx日出生,xx市苏仙区人,住xx市苏仙区xx村x栋x单元号。联系电话:。

被告何,男,1x年x月x日出生,xx市北湖区人,住xx市北湖区鲁塘镇xx村x组,系湘l号肇事车辆驾驶员。联系电话:13。

被告何,男,xx市北湖区人,住xx市北湖区鲁塘镇xx村5组,系湘l号肇事车辆车主。联系电话:1。

被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司,住所地:xx市飞虹路1x号。联系电话:2xx3xx1。

法定代表人徐郴范,系该公司总经理。

案 由:道路交通事故人身损害赔偿纠纷

诉讼请求

一、判令被告何、何连带赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、法医鉴定费、辅助器具评估费、营养费、精神损害抚慰金、元。

二、被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司在交强险限额内赔偿原告1x元。

三、本案诉讼费由被告何、何承担。

事实与理由

x年x月x日15时许,被告何驾驶被告何所有的湘l号重型自卸货车沿s322线由东向西行驶,行驶至开发区工业路段时,与由南向北横路的原告(行人)廖相撞,造成原告受伤的道路交通事故。事故发生后,原告被送往中国人民解放军第一九八医院住院治疗,后因伤情严重转至xx市第一人民医院继续住院治疗。原告前后共住院天,共花医疗费454xx元,出院诊断为:1、右足毁损伤;2、全身多处软组织挫伤;3、头皮挫裂伤。经司法鉴定,原告的伤情构成陆级伤残。x年x月1x日,xx市公安局交通警察支队二大队对该起事故依法作出郴公交认字()第axx4号道路交通事故认定书,认定被告何负事故的主要责任,原告负事故的次要责任。

被告何为其所有的湘l号货车在被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司处投保了交强险,保险限额为12.2万元,事故发生在该保险合同期限内。

根据《民法通则》、《道路安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,被告何、何应对原告的各项损失(详见附后清单)承担损害赔偿责任,被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司在交强险赔偿限额内对原告承担赔偿责任。原告多次要求被告履行赔偿义务,但至今,被告仅支付医疗费45x元,余款拒不支付。为维护合法权益,原告特诉至法院,请求判如诉请。

此致

xx市北湖区法院

具状人:

x年 月 日

交通事故处理赔偿申请书如何写五

甲方(赔偿义务人):姓名__性别_________年龄___________现居住地____________身份证号码____________工作单位__系______________车辆驾驶员

乙方(赔偿权利人):姓名__性别_________年龄___________现居住地____________身份证号码_____________系被损害人

__________年___________月____________日,甲方___________驾驶_____________号大众桑塔纳牌轿车行驶至________路段(可详细说明)与受害人乙方____发生碰撞,至受害人_______(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经______市公安局___________区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。___车载交通部门登记的实际车主为___________商务咨询有限公司________分公司,该车在______________保险公司_____________支公司投保了__________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,在____________市公安局___________区交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计_____________元(小写___元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

二、乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金______________(小写__)元整;

五、乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;

六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

七、乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;

八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金__元整;

九、本协议于甲、乙双方在__________市公安局__________区交警大队的见证下双方签、并由___________市公安局______________区交警大队签章后立即生效;

十、本协议一式三份,甲、乙双方和_________市公安局___________区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

甲方:__

乙方:______

年 月 日 年 月 日

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